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医保政策宣传专栏

一、几个医保基本概念

1、甲类、乙类、丙类药品:基本医疗保险用药实行报销范围管理,报销范围分为西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙、丙三个类别。“甲类药品”所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付;“乙类药品”所发生的费用,先由参保人员支付一定的比例,再按基本医疗保险的规定支付;“丙类药品”所发生的费用,由参保人员全额自付。

2、起付线:俗称门槛费,医保基金对参保人员进行补偿的补偿费计算起点。起付线以下的医疗费用由参保人员自己支付。

3、政策自付:参保人员住院医疗费用中使用乙类药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和丙类药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗、材料费等费用。

  4、比例自付:参保人员住院医疗费用按政策分段比例自付的费用。

5、挂床住院:不按医疗原则实行24小时住院制度,住院期间不在医院范围内的(经医院医务科、医保科审批同意到外院进行检查、治疗者除外)。

二、不列入基本医疗支付的基本情形

  1、因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等原因致死致伤发生的医疗费用;

  2、因交通事故、医疗事故以及其他应由他方承担赔偿责任的医疗费用;

  3、工伤、生育、职业病的医疗和康复;

  4、有冒名或挂名住院、配药等欺诈行为的;

  5、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准的;

  6、其他违法行为导致病、伤、残的;

  7、未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的;

  8、出国或赴港、澳、台地区期间;

三、基本医疗保险支付政策

1、湖南省城镇职工基本医疗保险

项目

医疗费用

在职人员报销

退休人员报销

起付线

年度内支付一次起付线

600

600

进入统筹部

分比例支付

标准

起付标准以上-1万元

91%

94.6%

1万元以上—最高支付限额16万

95%

97%

大病互助

16万—30万

94%

94%

    ■每年1月1日至12月31日为一个医保结算年度,年度内累计最高支付限额30万元。

 

 

 

   2、长沙市、宁乡县城镇职工基本医疗保险(80岁以下)

项目

医疗费用

在职人员报销

退休人员报销

起付线

年度内第一次入院

650

650

年度内第二次入院

325

(首次住院的50%)

325

年度内第三次及以上入院

195

(首次住院的30%)

195

进入统筹部分

比例支付标准

起付标准以上-1万元

91%

94.6%

1万元以上—最高支付限额12万

95%

97%

大病互助

12万—30万

94%

95.2%

   ■长沙市、宁乡县城镇职工(80岁以上含80岁):普通住院只需支付起付线和丙类药品、项目。

  ■每年1月1日至12月31日为一个医保结算年度,年度内累计最高支付限额30万元。

   3、长沙市城镇居民(含望城区城乡居民)基本医疗保险

定点医疗机构

80岁以下

80岁以上

起付标准

进入统筹部

分报销比例

起付标准

进入统筹部

分报销比例

二类收费标准医院

(我院为二类)

500

65%

500

70%

   ■一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额(2300元/年)。

   ■一个结算年度内(每年1月1日至12月31日),基本医疗保险最高支付限额15万元。商业大病医疗保险年度累计补偿不超过20万。

   ■望城城乡三无人员患者基本医疗费用的除完全自付部分外民政予以全额救助。

   ■望城城乡低保居民民政救助年封顶线为5000元。患恶性肿瘤、尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化、重性心脑血管疾病,其个人自付部分达到2万元的,按30%比例予以救助,年度累计救助限额1万元。

   4、宁乡县城乡居民基本医疗保险

定点医疗机构

80岁以下

80岁以上

起付标准

进入统筹部

分报销比例

起付标准

进入统筹部

分报销比例

市级定点医疗机构

 市级(我院为市级)

500

70%

500

80%

   ■  一个结算年度内(每年1月1日至12月31日),基本医疗保险最高支付限额15万元。商业大病医疗保险年度累计补偿不超过20万。

   ■ 一个结算年度内多次住院的每次需支付起付线,一年最高限额2300元/年。

   四、离休干部就诊须知

   1、离休干部的普通门诊、住院可到任意一家离休干部定点医疗机构就医。

 2、离休干部门诊、住院治疗,须向定点医疗机构交验身份证及《离休干部医疗手册》,非本人持证就医不得就诊。离休干部就医时享受挂号、  门诊、住院、检查、治疗“五优先”制度。

 3、 异地安置或异地长期居住的离休干部可在居住地选择一所基本医疗保险定点医疗机构或公立医疗机构就医(必须向医疗保险经办机构备  案)。

 4、 离休干部门诊用药和出院带药:急性病不得超过7天量,慢性病不得超过30天量,品种数不得超过6个。

 5、 离休干部住院时间原则上不超过90天,前后住院间隔时间须超过15天。